Para hacer la solicitud de la Licencia UCI 2017 debe llenar el siguiente formulario.
En caso que la información brindada no sea verás, la FECOCI está en completa potestad de negar la Licencia 2017

Datos Personales
Nombre: *
Apellidos: *
Teléfono:
Fax:
Correo Electrónico:
Fecha de Nacimiento:  
Cédula: *Digitar los 9 digitos de Identidad, sin espacios y sin guiones
Número de Pasaporte:
Género:
Lateralidad:
Peso en Kg:
Estatura en Metros:
Lugar de Residencia
Cantón:
Provincia: *
País:
Dirección:
Actividad Principal en Ciclismo
 
Seleccione la(s) modalidad(es):
 

Asociación o Equipo al que Pertenece: * Si no pertenece a un Equipo, favor escribir Independiente

Seleccione la Categoría: (2017 - año de nacimiento)
 
2012 o posterior
2009 al 2011
2007 al 2008
2005 al 2006
2003 al 2004
2001 al 2002
1999 al 2000
1995 al 1998
1987 al 1994
1986 o anterior

Seleccione otro tipo de Licencia:
 
Datos del Beneficiario
Nombre del Beneficiario:
Número de Cédula:
Parentesco:
Opcional, Imagen del Solicitante
   
 
Adjuntar Imagen:
  *No debe exceder los 3MB